Bliv medlem

Det koster 200,- Kr om året, per husstand, at være være medlem af Landsforeningen for Fragilt X Syndrom i Danmark

Udfyld formularen på denne side, for at søge medlemskab og vores kasserer vil kontakte dig snarest muligt for at bekræfte din optagelse.

Fornavn(e) *

Efternavn(e) *

Adresse *

Postnr *

By *

Telefon/mobil *

E-mailadresse *

Eventuel relation til foreningen

Kan bruges til at oplyse navn og fødselsår på børn med Fragilt X Syndrom eller familierelation til andre medlemmer. For Fragilt X børn må du meget gerne angive om de er fuldmuterede, hvis du har denne oplysning.

Betaling *

Jeg indbetaler selv til Danske Bank: Reg. nr. 1551 Konto 1672 1638

Jeg har ikke netbank, men kontakter selv foreningens kasserer. (Se under Foreningens bestyrelse)

Hvilke oplysninger må optræde på foreningens interne medlemsliste?

Adresse *

Ja

Nej

Min adresse må optræde på foreningens interne medlemsliste.

Telefon *

Ja

Nej

Mit telefonnummer må optræde på foreningens interne medlemsliste.

E-mailadresse *

Ja

Nej

Min e-mailadresse må optræde på foreningens interne medlemsliste.

Relation til foreningen *

Ja

Nej

Min relation til foreningen må optræde på foreningens interne medlemsliste.